Somnolencia

La hipersomnia es el síntoma (queja subjetiva del paciente) consistente en tendencia al sueño en situaciones anormales. Es decir, es una facilidad excesiva para conciliar el sueño durante el día, en situaciones que a la mayoría de las personas no le sucede. Es un síntoma que puede aparecer en múltiples enfermedades, o estar en relación con la ingesta de fármacos.

El primer punto es delimitar qué es y qué no es normal. Aquí es básica la opinión del paciente y de los que conviven con él. El hecho de quejarse ya de por sí no es normal, pero para corroborar su anormalidad es conveniente asegurarse de que aparece en situaciones no normales. Es normal dormirse en el sofá a mediodía viendo la televisión. En cambio, cuando uno se duerme conduciendo, trabajando, en el autobús, de pie, en una escalera, en el coche al parar en un semáforo, durante una clase o durante un examen, por ejemplo, hay que pensar que quizá hay algo que no va bien.

En un segundo término es preciso conocer la causa y decidir si vale la pena instaurar un tratamiento, bien de la causa o del síntoma. Para esto es preciso realizar estudios complementarios.

¿Cuando hay que estudiarla profundamente?

La somnolencia excesiva es un síntoma que debe ser estudiado siempre que por su frecuencia o intensidad haga sospechar a la persona afectada o a los que conviven cerca de ella que no es proporcional al descanso nocturno. Como puede ser señal de alarma para la presencia de otras enfermedades hay que evaluarlo y seguir a fondo el estudio diagnóstico.

Es muy distinto dormirse de modo esporádico en situaciones que invitan a ello, y más en días de especial ruido nocturno, trabajo o trasnoche, que presentar este síntoma cuando se duerme bien, e incluso otros aperciben claramente que uno se duerme en situaciones llamativas, o incluso ha producido accidentes por este motivo.

Es fundamental ver la historia del paciente y corroborar la existencia de otros síntomas que puedan dar luces sobre la existencia de una enfermedad precisa. La hipersomnia suele acompañarse de otros síntomas, y raramente es el síntoma único.

En consecuencia, hay que estudiar a fondo la hipersomnia o somnolencia excesiva cuando por sí misma produce molestias claras en la vida cotidiana del paciente, por su repercusión en la vida personal, laboral o social, o cuando hace sospechar la existencia de una enfermedad de base, que hay que diagnosticar y tratar.

¿Cómo se diagnostica?

La somnolencia excesiva es relatada por el paciente y/o por la familia. Hay escalas de evaluación de la somnolencia, con puntuación limite para normalidad e intensidades leve, moderada o marcada.

La más utilizada es la escala de Epworth, en la que se puntúan diversas preguntas según se produzca el sueño en ciertas circunstancias de forma esporádica, habitual o permanentemente.

Una vez referida por el paciente y los observadores, hay que confirmar la magnitud de esa hipersomnolencia. El método más habitual es realizar el estudio de Test de Latencias Múltiples para conocer el tiempo requerido para entrar en sueño en 5 siestas separadas dos horas, durante un mismo día; este test sirve además para saber si el paciente entra en REM. Con este test de sueño se realiza el diagnóstico de hipersomnia si la latencia de entrada en sueño es menor de 5 minutos; si entra en REM al comienzo o a los pocos minutos del inicio del sueño en dos o más siestas, el diagnóstico más probable es el de la enfermedad conocida como narcolepsia.

Otros métodos para diagnosticar la hipersomnolencia es el contaje del parpadeo por medio de una cámara que se coloca frente al paciente, generalmente en el coche, mientras va conduciendo; como puede comprenderse esta técnica no es habitualmente utilizada.

¿Cuáles son sus causas?

La somnolencia excesiva puede estar provocada por múltiples enfermedades sistémicas, por enfermedades neurológicas o enfermedades propiamente del control del ritmo sueño-vigilia. Además la ingesta de múltiples fármacos puede alterar el estado normal de vigilancia y producir la sensación anormal de somnolencia diurna. Por tanto la hipersomnia puede clasificarse como secundaria (a otro proceso) o primaria-idiopática (cuando ella es la enfermedad primera).

Una vez confirmada la hipersomnia el primer paso es eliminar los fármacos que pueden producirla. Después hay que buscar, por la presencia de otros síntomas o signos, si existe una enfermedad asociada que pueda producir este síntoma. El abanico de enfermedades que van a dar hipersomnia es amplísimo; va desde enfermedades respiratorias (apneas de sueño,) insuficiencia respiratoria crónica con aumento del dióxido de carbono (enfisema, bronquitis crónica, hipoventilación crónica,) endocrino-metabólicas (hipotiroidismo,) encefalopatías difusas por enfermedades renales o hepáticas, insuficiencia cardiaca o tumores. Además muchos cuadros infecciosos locales o difusos (sepsis, enfermedad del sueño, transmitida por la mosca tsé-tsé,) van a producir somnolencia, especialmente si la fiebre es alta y si se trata de niños o personas de edad avanzada.

Si se descarta que exista otra enfermedad causante de la hipersomnia nos encontramos ante una enfermedad propiamente del sueño. En este campo los cuadros más habituales van a ser la narcolepsia y la hipersomnia idiopática. La narcolepsia o enfermedad de Gelineau es una enfermedad genética que se inicia en la juventud habitualmente, y cursa con:

• Ataques bruscos de sueño (se duermen en clase, sentados, de pie, viendo la televisión, en un bar)
• Cataplejia (pérdida súbita del tono muscular voluntario) provocada por sustos, risas, ruidos o bien otros fenómenos)
• Parálisis del sueño (al comienzo o al final del sueño)
• Alucinaciones hipnagógicas (presentación de imágenes generalmente con sensación de pánico al entrar en sueño)

En esta enfermedad se entra en fase REM de sueño de forma muy rápida, en 1-10 minutos, y no tras 50 minutos como ocurre en las demás personas. Cuando no se encuentra la causa de la hipersomnia, se suele hablar de hipersomnia idiopática; esta enfermedad como tal suele empezar también en la juventud, y tiene mejor evolución que la narcolepsia.

¿Cómo se trata?

El tratamiento de la hipersomnia va a ser en primer lugar el tratamiento de la enfermedad que la produce. Por ejemplo, en el síndrome de apneas obstructivas del sueño, el tratamiento con CPAP va a mejorar la somnolencia y la sensación de cansancio de modo muy llamativo ya desde el primer día de uso del aparato. Sólo se tratará la hipersomnia por sí misma cuando nos encontramos ante una enfermedad del sueño en la que la hipersomnia es el síntoma fundamental, es decir, sobre todo en la narcolepsia y en la hipersomnia idiopática, o cuando a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad de base persiste la somnolencia como síntoma importante.

En la narcolepsia y en la hipersomnia idiopática el tratamiento de la hipersomnia va a depender de la gravedad del síntoma. Si es leve se comienza con medidas de orden de horarios, cuidando el sueño nocturno, manteniendo horarios fijos de acostarse y levantarse, y una siesta diaria; asimismo se puede recurrir al café como estimulante. Si no es suficiente pueden utilizarse estimulantes suaves como la Pemolina magnésica.

En caso contrario hay que acudir a la centramina, metilfenidato u otros derivados de anfetaminas. En los últimos 4 años se ha introducido en el mercado un nuevo fármaco dirigido a tratar la hipersomnia tanto en narcolépticos como en pacientes con hipersomnia idiopática que parece tener menos problemas que los derivados anfetamínicos. Su nombre es modafinilo. Es una medicación de precio más elevado, y no tiene efecto sobre los demás síntomas de la narcolepsia (cataplejia, parálisis, alucinaciones.) La cataplejia, las alucinaciones hipnogógicas, y la parálisis del sueño se han tratado tradicionalmente con dos clases de medicamentos antidepresivos, que incluyen los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.