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Apneas del sueño. Su Diagnóstico y corrección. Consenso Argentino

Dr Sergio Guardia
Datos

Los Trastornos Respiratorios Vinculados al Sueño (TRVS) no son algo nuevo, aparecido en los últimos años, sino que con seguridad existen en todas sus formas desde que existe el hombre. Algunas referencias al respecto pueden encontrarse en textos muy antiguos, la mas lejana en el tiempo probablemente sea la referida por Aelianus (330 años A.C.) quien comentaba que Dionisio de Haeraclia (tirano de Siracusa) a medida que aumentaba su glotonería y obesidad, incrementaba su dificultad para respirar mientras dormía y debía ser despertado con agujas para evitar que se ahogara. (1)
En los últimos 30-35 años, desde la descripción por Claude Guilleminuat (1976) del Síndrome de Apneas Obstructivas de Sueño (SAOS), el conocimiento de estos trastornos respiratorios durante el sueño han evolucionado notablemente, tanto desde el conocimiento epidemiológico, fisiopatológico y clínico, como en las técnicas diagnosticas y su tratamiento. En efecto, desde la implementación por Collin Sullivan en 1981 de equipos de presión aire positiva continua en la vía aérea (CPAP) el tratamiento de muchos de estos trastornos y especialmente el de las apneas obstructivas (SAOS) han mejorado notablemente (2).
Durante la vigilia la respiración tiene un control voluntario (podemos incrementarla en situaciones de necesidad, ej: el ejercicio) y un control automático.
En el sueño el control voluntario desaparece y la respiración solo es controlada por un centro automático localizado en el cerebro. Característicamente la respiración durante el sueño puede ser irregular, fundamentalmente en el periodo de transición vigila-sueño y durante la fase denominada REM o MOR (Rapid Eye Movement o Movimientos Oculares Rápidos), y la aparición de apneas obstructivas (pausa en la respiración o cese del flujo respiratorio con conservación del esfuerzo toracoabdominal por mas de 10 segundos) o hipopneas (clara disminución del flujo respiratorio en mas del 30% de la línea basal por mas de 10 segundos) puede presentarse aun en individuos sanos; pero cuando estas apneas/hipopneas se presentan en forma repetitiva y con una frecuencia igual o mayor a 5 por hora de sueño, se transforma en una situación anormal o enfermedad que ha sido denominada Síndrome de Apneas/Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS). El SAHOS induce la aparición de efectos cardiovasculares agudos y crónicos. Los cambios en la presión intratoraccica, la hipoxemia (caída del nivel de oxígeno en sangre) y la reacción de despertar (microdespertar o arousals) que se producen durante cada apneas o hipopnea y el esfuerzo por volver la respiración a la normalidad son los factores principalmente responsables del aumento de la presión arterial durante la noche. De forma mas crónica el SAHOS se asocia por estos mismos mecanismos fisiopatológicos con alteraciones endoteliales (pared interna de las arterias) y de la coagulación derivando en complicaciones cardiovasculares, siendo las importantes: Hipertensión Arterial, Hipertensión Pulmonar, Cardiopatía Isquémica, Arritmias cardiacas, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebrovascular y Aterosclerosis.
Por otra parte cabe mencionar que algunas enfermedades cardiacas también pueden originar trastornos respiratorios durante el sueño; se ha descripto que hasta un 40% de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca grave (fracción de eyección ventricular menor al 45%) pueden presentar apneas de tipo central (cese de flujo respiratorio sin esfuerzo toracoabdominal) o Respiración Periódica de Cheyne-Stokes (ciclos alternantes de apneas centrales con periodos de incremento y descenso de la respiración) .
Los diferentes consensos internacionales sobre trastornos respiratorios del sueño han dado una definición común al SAHOS, solo con algunas pequeñas diferencias que no modifican su concepto. El Consenso Argentino sobre Trastornos Respiratorios Vinculados al Sueño del año 2001 (3) define al SAHOS como una “entidad caracterizada por la presencia de apneas y/o hipopnea repetitivas que ocurren durante el sueño asociadas a somnolencia diurna y ronquidos que generalmente corrigen con el tratamiento”. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en el año 2005 define al SAHOS como un ¨cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neurosiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior, que conduce a episodios repetitivos de obstrucción de la misma durante el sueño provocando descenso de la saturación de oxigeno y despertares transitorios, que dan lugar a un sueño no reparador” (4). La introducción en su definición de las complicaciones en la salud que produce el SAHOS nos parece de vital importancia, por ello las recientes “Guías prácticas de Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Apneas e Hipopneas Obstructivas del sueño”, actualizan la definición del SAHOS en nuestro país como “presencia de episodios recurrentes de apneas o hipopneas secundarios al colapso de la faringe durante el sueño, que generan desaturaciones y microdespertares. Estos eventos se asocian a respuestas inflamatorias, cardiovasculares, neurocognitivas y metabólicas, que incrementan la morbimortalidad de los pacientes” (5). Se han establecido categorías de severidad para el SAHOS de acuerdo a la cantidad de apneas/hipopneas por hora de sueño, así la presencia de un Índice de apneas/hipopneas/hora (I/A/H/h) entre 5 y 14.9 se considera de grado leve, entre 15 y 29.9 moderado y 30 o más de grado severo.
La prevalencia de este trastorno ha sido difícil de determinar debido a la gran cantidad de pacientes aun no diagnosticados, probablemente por el escaso conocimiento de estas entidades por parte del publico en general como así también por la comunidad medica; pero se estima que entre el 2 al 4 % de la población adulta padece un SAHOS de grado tal que merece tratamiento (6). Su presencia es mayor en hombres, en relación 3 a 1, aunque en la edad postmenopausica tiende a igualarse, del mismo modo la prevalencia en edades avanzadas (mayores de 65 años) llega a triplicarse (7).
Los síntomas característicos del SAHOS se presentan tanto durante el sueño como en la vigilia.

Síntomas nocturnos: En general son relatados por el compañero/a de cama, el mas frecuente y característico es el ronquido, si bien este puede estar presente hasta en el 50% de la población adulta (8) y por si solo no constituye enfermedad, cuando se presenta de forma irregular y de tonalidad intensa es muy probable que si sea síntoma de enfermedad. El ronquido denominado simple (no relacionado con apneas) suele ser regular con cada respiración y de menor sonoridad. Se puede decir que no todos los roncadores tienen apneas pero si que todos los pacientes que tienen SAHOS tienen ronquidos. Otro síntoma nocturno de importancia es la referencia de apnea o pausa en la respiración relatada por el compañero/a de cuarto y muchas veces ignorada por el propio paciente, en ocasiones hasta tratan de despertarlo o que cambie de posición, dado que la posición lateral suele disminuir tanto la presencia de apneas como de ronquidos. Menos frecuentemente pueden presentarse ahogos o “despertares con su propio ronquido”, movimientos frecuentes y nicturia (necesidad de levantarse a orinar). Cabe mencionar que algunos pacientes suelen relatar Insomnio o sueño muy superficial, y esto es debido a que los continuos despertares provocados por las apneas confunden al paciente en la interpretación de estos síntomas.

Síntomas diurnos: Están determinados por la mala calidad de sueño que presenta estos pacientes, ya mencionamos que las apneas/hipopneas finalizan en una reacción de despertar o microdespertar que disrumpe el sueño y hace que difícilmente se puedan alcanzar etapas de sueño profundo y REM, estas son las fases de sueño reparadoras en las cuales el Sistema Nervioso Central verdaderamente reposa y se regeneran las actividades de la vigilia. Por lo tanto las consecuencias diurnas son lógicas: cefalea matinal, irritabilidad, alteraciones neurocognitivas (concentración, memoria, atención) depresión (muchos pacientes son tratados como depresivos, ignorando que el SAHOS puede ser la causa subyacente a la misma), somnolencia o cansancio (algunos pacientes relatan cansancio como termino intercambiable con somnolencia), están presentes en casi todos los pacientes.
Sin lugar a dudas la somnolencia es el síntoma fundamental (de hecho esta presente en la definición del SAHOS) y de mayor repercusión en la calidad de vida del paciente. Ya se ha mencionado en otro capitulo, la importancia de la somnolencia provocada por diferentes causas, por ello enfocaremos, mas adelante, su relación con el SAHOS como causa de accidentes hogareños, laborales y de tránsito.

Factores predisponentes y condiciones asociadas.

La obesidad es el factor predisponente de mayor importancia, la prevalencia del SAHOS en obesos mórbidos, Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 40 Kg/m2, es mayor al 40%, mientras que la presencia de obesidad en pacientes con SAHOS es del 70 al 80% (9).
Entre el 40-70% de los pacientes con SAHOS tienen Hipertensión Arterial (HTA), lo que significa una prevalencia 2 a 3 veces mayor que la observada en la población general. Entre el 22-30% de los hipertensos padecen SAHOS. Si bien la HTA no constituye por sí sola una indicación de un estudio de sueño, su presencia obliga a la búsqueda de síntomas asociados al SAHOS (10). El riesgo relativo de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es mayor en el SAHOS que en la población general, aunque la presencia de factores predisponentes en común como la obesidad, la edad avanzada y el sexo masculino provocan cierto grado de confusión a la hora de determinar su asociación.
Existen también fuertes indicios de un incremento en la morbimortalidad cerebrovascular en este grupo de pacientes (11).
Estas asociaciones y otras como las Arritmias Cardiacas y alteraciones metabólicas, fundamentalmente la Diabetes Mellitus hacen considerar al SAHOS hoy en día como una enfermedad sistémica en muchos casos integrada a lo que se ha denominado como Síndrome Metabólico. También es mayor la posibilidad de padecer SAHOS en los pacientes con Hipotiroidismo, siendo esta una de las pocas condiciones clínicas que siendo tratada puede mejorar el cuadro de apneas/hipopneas.
El consumo de alcohol y medicamentos miorrelajantes como sedantes, hipnóticos o anestésicos incrementa el número de apneas/hipopneas pudiendo agravar el cuadro de base.

SAHOS. Sonmolencia y accidentes hogareños, laborales y de tránsito.

Existen pocos datos en la bibliografía que relacionan al SAHOS con la mayor predisposición de tener determinados accidentes hogareños y/o laborales. Findley y cols (12) observaron que en pacientes con SAHOS la frecuencia de accidentes de trabajo estaba aumentada frente a un grupo control. En nuestra experiencia de más de 25 años hemos recibido relatos por demás significativos de esta asociación, tales como: un cocinero que introdujo su mano en la freidora, un albañil que cayó de un andamio, una costurera que golpeaba su cabeza con la máquina de coser. Siempre relacionados con la excesiva somnolencia diurna que presentaban.
Por el contrario, si existen numerosas publicaciones que relacionan al SAHOS con los accidentes de tránsito. Los primeros estudios publicados utilizaban simuladores de conducción (13). George y cols, demostraron que pacientes con SAHOS se despistaron 101 veces mientras que en el grupo control solo lo hicieron en 2 oportunidades luego de 90 minutos de evaluación.
Posteriormente se publicaron análisis retrospectivos en los que se comparaba la tasa de accidentes en los enfermos con SAHOS, un grupo control y la población general. Todos ellos concluyeron que los pacientes con SAHOS tenían una tasa 2 a 3 veces superior de accidentes de tránsito (14).
El “Grupo cooperativo de investigación de Burgos y Santander” publico el primer trabajo con diseño epidemiológico de casos y controles (15). Se investigaron 102 conductores accidentados y 152 controles seleccionados en forma aleatoria y apareados por edad y sexo. A todos se les aplicaron cuestionarios sobre somnolencia, hábitos de sueño, horario laboral, consumo de alcohol y de medicamentos, existencia de enfermedades, síntomas y signos de SAHOS, a todos se les practico una Poligrafía Respiratoria (PR) domiciliaria nocturna y Polisomnografia (PSG) convencional para confirmar el diagnóstico. Los pacientes con un IAH/ hora igual o mayor a 10 tenían un riesgo relativo (Odds Ratio) 6,3 veces mayor de tener accidente de tránsito y por otro lado en los individuos con un IAH/hora de 10 o más el riesgo de accidente fue más alto entre los sujetos que consumían alcohol el día del accidente.
En Argentina, en el año 2010 se contabilizaron 174.828 siniestros viales, con 4162 víctimas fatales en el lugar del hecho estimándose el doble al considerar los que fallecen a posteriori (16).
El manejo de un vehículo es una tarea compleja que requiere una atención sostenida, la presencia de somnolencia (síntoma principal del SAHOS) dificulta el mantenimiento sostenido del grado de alerta necesario para la conducción de vehículos, no solo por largos periodos de tiempo, sino también en el transito citadino y por cortos periodos de tiempo, aumentando de esa forma el riesgo de accidentes (17).
En nuestra experiencia hemos tenido relatos tales como: “me bajo del auto cada 10 cuadras para no dormirme”, “no manejo en autopistas si no voy acompañado, pues solo me duermo”, “me quede dormido en el semáforo, me desperté y tenía una pared blanca delante: era el Obelisco”. Estos y otros similares son claro ejemplo de la relación entre somnolencia, disminución de la atención al manejar y SAHOS.
Uno de los factores principales que determinan accidentes de tránsito, es la fatiga causada por la carga de trabajo propia del modelo de trabajo actual y esta puede ser exacerbada por la presencia de trastornos del sueño.
Si consideramos que el sexo masculino y la obesidad son, como ya mencionamos factores de riesgo principales para padecer SAHOS y que estas 2 características son muy comunes en los conductores profesionales (colectivos, taxis, camiones), quizá relacionados con el sedentarismo que este tipo de actividad provoca, es fácil comprender que esta población tiene mayor riesgo de sufrir accidentes de tránsito (18).
En resumen los accidentes viales son una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la población adulta de los países desarrollados y en vías de desarrollo, y estos no son solo producto de actividades imprudente al volante, sino que pueden ser causados por enfermedades que perturban la calidad del sueño provocando somnolencia diurna.
Es sabido que el tratamiento mejora los síntomas (somnolencia y trastornos cognitivos) y la severidad de las enfermedades asociadas (HTA, DBT) al SAHOS. El descenso de peso reduce considerablemente la severidad del SAHOS y en algunos pacientes puede corregirlo por completo, por lo tanto es una medida de gran importancia en la terapia de estos pacientes, sin embargo esto no es alcanzado en un corto plazo de tiempo y muchas veces ni siquiera se logra. En nuestra población de pacientes solo un 10% de ellos consigue reducir el peso de manera significativa. La decisión terapéutica de mayor importancia y de efecto inmediato (al día siguiente de la primera noche de uso) como veremos más adelante es la aplicación de presión positiva continua de aire en la vía aérea superior (CPAP) por medio de equipos disponibles en el mercado. Diferentes trabajos han demostrado que el tratamiento con CPAP disminuye el riesgo de accidentes de tránsito. Engelman y cols (19) mostraron que la tasa de accidentes previo al tratamiento se correlacionaba con la somnolencia pre-CPAP y la gravedad del IAH/hora. Casel y cols (20) señalaron en 59 pacientes con SAHOS, que después de 1 año de tratamiento con CPAP se produce una notable disminución de la frecuencia de accidentes de tránsito (0,8/100.000 Km sin tratamiento frente a 0,15/100.000Km con CPAP p < 0,01).
Findley y cols (21) estudiaron a un grupo de pacientes con SAHOS tratados con CPAP y lo compararon con aquellos que no aceptaron el tratamiento, hallaron que la tasa de accidentes a los 2 años se redujo en forma importante en los que usaron CPAP, mientras que no se modificó en los que no lo aceptaron.
Por lo tanto debemos mencionar la importancia de concientizar a la población general y a los conductores en particular, a cerca de la necesidad de realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno en aquellas personas que presenten signos y síntomas sospechosos de SAHOS.

Diagnóstico

La metodología disponible para el diagnóstico de SAHOS puede dividirse en 4 niveles de acuerdo a la complejidad del equipamiento utilizado.
Nivel 1. Polisomnografia (PSG) en el laboratorio de sueño con asistencia técnica.
Nivel 2. Polisomnografia domiciliaria/hospitalaria sin asistencia del técnico.
Nivel 3. Poligrafía Respiratoria (PR).
Nivel 4. Estudio simplificado de 1 o 2 variables (habitualmente Oximetría).
El método considerado como “Gold Estándar” para el diagnóstico de SAHOS es la Polisomnografia en el laboratorio de sueño (Nivel 1), que consiste en el registro continuo y simultaneo de variables fisiológicas durante el sueño, realizadas durante la noche (o bien en el horario habitual de sueño del paciente) con la presencia de un técnico especializado (3) que monitorea el registro y está disponible para corregir las señales que puedan alterarse por movimientos del paciente o problemas propios del equipo. Comprende señales neurológicas (E.E.G., E.O.G., E.M.G.) que permiten estadificar el sueño y determinar la presencia y eficacia de cada uno de los estadios (etapas de sueño superficial, profundo y REM), así como determinar la presencia de registros característicos de diversas patologías que pueden presentarse solas o asociadas al SAHOS, tales como Epilepsia, Movimiento Periódico de Piernas, Narcolepsia, Insomnio, Movimientos anormales del sueño, etc.; y variables cardiorrespiratorias.
(E.C.G., Flujos nasal y bucal, movimientos toraco-abdominales, Oximetría y posición corporal y ronquidos).

La polisomnografia domiciliaria o en laboratorio no asistida por técnico (Nivel 2) no es recomendada debido a la gran cantidad de estudios perdidos o nulos provocados por la falta de control que determina la ausencia de personal que monitoree el registro.
En los últimos años se han desarrollado equipos simplificados (Nivel 3) o Polígrafos Respiratorios (PR) que cuentan solo con las señales cardiorrespiratorias mencionadas y que permiten el diagnostico en pacientes con un alto pre-test clínico, pero la ausencia de señales neurofisiológicas (E.E.G., E.O.G., E.M.G.) y el monitoreo por un técnico provoca que no se puedan diagnosticar otras patologías asociadas como las mencionadas anteriormente o bien que la perdida de señales hagan que muchos estudios no sean concluyentes. La sensibilidad y especificidad diagnostica reportadas han oscilado entre un 86-100% y 64-100% (22) (23). Se recomienda su uso diagnostico en aquellos pacientes con alta sospecha de SAHOS o cuando no se cuente con disponibilidad de Polisomnografia, ya sea por larga lista de espera o por imposibilidad geográfica de acceso y como seguimiento de pacientes ya diagnosticados con SAHOS, sin otras patologías asociadas, en los cuales se quiera evaluar la respuesta a diferentes modalidades de tratamiento (pérdida de peso, cirugía, CPAP) o para reevaluación en caso de recurrencia de síntomas (ronquidos, somnolencia). Se debe remarcar que en un paciente con alta sospecha clínica un estudio de PR negativo no descarta el diagnóstico y debe ser remitido a realizar una PSG y que este método diagnostico (PR) es de poco valor en pacientes con poca o moderada sospecha.(24) Los estudios de Nivel 4, con solo 1 o 2 variables, habitualmente Oximetría sola o asociada a otra como posición, no son recomendadas dado que en su comparación con PSG la sensibilidad y especificidad ha variado desde el 40 al 100% y 39 a 100% respectivamente (25).
En Argentina existen numerosos Laboratorios de Sueño con equipamiento disponible, aunque cabe mencionar que por las características cosmopolitas de nuestro país, la mayoría de ellos se concentra en las grandes ciudades y fundamentalmente en Buenos Aires (C.A.B.A y Gran Buenos Aires). Así mismo la mayoría se encuentran en instituciones privadas, existiendo una gran carencia a nivel de la Salud Publica, en la actualidad solo 3 en la Ciudad de Buenos Aires (1 de pertenencia Universitaria y 2 a la Ciudad) y 2 en Gran Buenos Aires (1 Nacional y 1 Provincial), por ello es deber de las entidades académicas dedicadas al estudio y tratamiento del SAHOS concientizar a las autoridades de Salud en sus diferentes estratos sobre la necesidad de implementar una política acorde a la problemática que los Trastornos Respiratorios del Sueño nos plantean.

Tratamiento

Todos los pacientes con SAHOS de grado severo (IA/H/h o IPR (Índice de Perturbación Respiratoria): >30/h) con o sin síntomas y/o comorbilidades (debido a la demostrada morbimortalidad a largo plazo) y aquellos con un SAOHS de grado moderado (IPR: > 15 y < 30/h) que presenten síntomas (fundamentalmente somnolencia) y/o comorbilidades asociadas (HTA, DBT, Enfermedad cerebrovascular o Cardiovascular) deben ser tratados. Es aun discutida por distintas sociedades científicas la indicación de tratamiento en aquellos pacientes con un IPR menor a 15/h pero mayor a 5/h (grado leve), a nuestro criterio este grupo de pacientes deben ser considerados en forma individual (recordando el viejo axioma de la medicina: “no hay enfermedades, sino enfermos”), indicando tratamiento a los que consideremos de riesgo y vigilando en el tiempo (cambios de hábitos en consumo de alcohol-sedantes-tabaco, aumento de peso, aparición de comorbilidades o síntomas) a quienes no se decida tratar. Los objetivos del tratamiento son:

• Disminuir el IPR a menos de 5/h.
• Corregir los episodios de desaturación de O2.
• Restaurar la estructura de sueño, logrando sueño profundo y REM.
• Eliminar los ronquidos.

Consiguiendo estos objetivos se lograra mejorar los síntomas diurnos y nocturnos y reducir significativamente la morbimortalidad del SAHOS.
El tratamiento de elección, considerado “Estándar Oro” por todas las entidades científicas, es la aplicación de Presión Positiva Continua de Aire (C.P.A.P.) en la vía aérea superior. Este método de tratamiento ha demostrado ser eficaz en el 85-90% de los pacientes (26).
Se hallan disponibles en el mercado equipos que utilizan diferentes mecanismos y pueden ser utilizados para el tratamiento.
1. C.P.A.P. fija: otorgan un nivel de presión continua y fija durante todo el tiempo.
2. C.P.A.P autoajustables: varían el nivel de presión a lo largo del tiempo de uso terapéutico de acuerdo las necesidades del paciente.
3. B.I.P.A.P.: otorgan 2 niveles de presión, una inspiratoria y otra menor espiratoria.
Los más utilizados por su sencillez y eficacia son los de presión fija. Los equipos de presión variable y de 2 niveles de presión no han demostrado ser mejor tolerados a lo largo del tiempo y su costo en el mercado es significativamente superior, por lo cual solo están indicados en un grupo seleccionado de pacientes (B.I.P.A.P. en aquellos con Hipoventilacion asociada; C.P.A.P. autoajustable en algunos con SAHOS decúbito-dependiente) (27)
La aplicación de la presión de aire de estos dispositivos en la vía aérea se realiza por medio de máscaras nasales, bucales, buconasales o faciales. Las más utilizadas por ser más cómodas para el paciente y por lo tanto mejor toleradas, son las máscaras nasales.
La determinación de que presión de aire necesita el paciente, la cual puede variar entre 5 y 20 cm (medida en cm de agua) para alcanzar los objetivos de terapéutica mencionados se realiza utilizando alguno de los equipos mencionados durante una noche (o en el horario habitual de sueño del paciente) bajo control de una Polisomnografia, (debe solicitarse Polisomnografia con prueba terapéutica de C.P.A.P. para diferenciarla de la Polisomnografia basal) que permitirá determinar si los objetivos respiratorios (corrección de apneas/hipopneas, control de desaturaciones, supresión de ronquidos) y de estructura de sueño (presencia de sueño profundo y fase REM) fueron alcanzados.

La modalidad Polisomnografia de noche partida (Split-Night), en la cual se realiza un estudio basal y durante la misma noche la titulación de presión de C.P.A.P. necesaria pude ser utilizada en aquellos pacientes que durante las primeras 2 horas de sueño presente un IPR >40/h (28). Este método tiene la ventaja de hacer diagnóstico y determinar la terapéutica en una sola noche de estudio, disminuyendo notablemente el tiempo de espera (de gran utilidad en el ámbito de la Salud Publica, por las carencias mencionadas), pero requiere de personal técnico muy bien entrenado en tomar la determinación de aplicarlo y no siempre es bien tolerado por el paciente, debiendo realizarse una segunda noche de titulación (determinación del nivel de presión terapéutico). Como se mencionó en el apartado destinado al diagnóstico, en aquellos casos en los que no se cuente con Polisomnografia, pueden utilizarse para determinar la presión terapéutica los equipos de Poligrafía Respiratoria, con las limitaciones que el método presenta (no puede determinar la estructura de sueño). En estos casos se recomienda el uso durante 3 noches y el análisis de las presiones requeridas, siempre debe ser realizado por personal médico suficientemente entrenado en la lectura de este tipo de trazados (29).

La aceptabilidad y adherencia al tratamiento a largo plazo, estimada en las distintas series de trabajos oscila en el 65-70%, dependiendo de varios factores. Se han enumerado factores propios de los equipos (nivel de ruido, comodidad de las máscaras) y de los pacientes (idiosincrasia, fobias, efectos adversos, mejora de síntomas).

Varios estudios han demostrado que la adherencia a largo plazo es mayor en pacientes muy sintomáticos, especialmente la somnolencia (30), pero nuestro grupo de trabajo considera que es posible mejorar la adherencia si el personal médico y técnico realiza una adecuada explicación de la importancia del tratamiento, guía al paciente en la forma de utilizar el equipo y soluciona los eventos adversos que puedan aparecer.

Los eventos adversos (presentes en el 20-30% de los pacientes) siempre son de carácter leve y en general están relacionados a la incomodidad de las máscaras (solucionable indicando la adecuada para cada paciente), con la intolerancia a la presión (la adaptación progresiva lo soluciona) o con mayor frecuencia por la sequedad o congestión nasal que provoca el aire, principalmente en épocas de bajas temperaturas, que se soluciona adaptando un calentador-humidificador al equipo (ya hay disponible equipos que incorporan en forma estandar estos dispositivos). Más raro es observar aerofagia o epistaxis leve que suelen ser transitorias o solucionables al adecuar la interface mascara-paciente.
Se considera optimo el uso de CPAP durante todo el tiempo de sueño (inclusive en la siesta, si es prolongada), todos los días de la semana y aceptable (tiempo mínimo útil para mejorar los síntomas) 5 horas por noche, 5 días a la semana. Si el paciente usa entre 2 y 5 horas/noche debe insistirse en aumentar las horas de uso, solucionando los problemas que determinen esta escasa utilización. Cuando el uso es menor a 2 horas/noche se considera que no es de utilidad, debiendo replantearse el tratamiento por otros medios disponibles.
El costo actual de los equipos de C.P.A.P. en nuestro país se ubica entre los $ 5000-6000, unos u$s 1000 (julio de 2013), estando todas las Obras Sociales Sindicales obligadas a proveer de los mismos a sus afiliados, por estar incluidos en el Plan Médico Obligatorio (PMO). La cobertura por las entidades de Medicina Pre-paga es variable en cada una de ellas y de acuerdo al plan al que estén suscriptos sus asociados. Aquellos pacientes que no tienen cobertura social pueden tramitar la obtención del equipo a través de los Servicios Sociales Municipales, provinciales o en el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación.
En nuestra experiencia los pacientes severos y más sintomáticos son los que mejor adhieren al tratamiento, tanto en la preocupación por conseguir el equipo como en el uso del mismo, y ello se basa en la demostrada efectividad del C.P.A.P y gran mejoría sintomática, llegando a referir muchos de ellos un cambio sustancial en el modo de vida familiar, social y laboral; suelen decir: “el C.P.A.P. me cambio la vida” . Un paciente con tratamiento correcto y eficaz puede desarrollar una vida normal.
Se considera útil y necesario en el tratamiento y la adherencia al mismo, controlar al paciente a los 15 días de iniciado (allí evaluar los eventos adversos que puedan aparecer y corregirlos), al mes, 3 meses, 12 meses y luego 1 vez al año. Siendo necesario volver a estudiar al paciente si reaparecen los síntomas o si cambio sustancialmente de peso en más o en menos. El seguimiento debe ser realizado por médicos y técnicos especializados en trastornos respiratorios del sueño.

Otros Tratamientos

Sin lugar a dudas deben considerarse como tratamiento coadyuvante al C.P.A.P. y hasta como único en algunos casos leves, medidas de aspecto general. El descenso de peso (se ha mencionado ya que la mayoría de los pacientes son obesos) es la más importante de ellas, tanto así que en algunos pacientes puede ser curativa y no necesitar C.P.A.P., disminuir el nivel de presión requerida o bien dejar de usarlo. Cuando un paciente con SAHOS desciende de peso en forma significativa, (según algunas guías en un 10%) según nuestra experiencia dependiendo del peso inicial, pero estimándolo en un 20% suele referir mejoría sintomática y por lo tanto debería ser estudiado nuevamente para determinar en esa instancia temporal si requiere tratamiento o un ajuste en el mismo.
En pacientes con SAHOS decúbito-dependiente de grado leve (IPR menor de 15/h solo en decúbito dorsal) la terapia posicional puede ser suficiente, debiendo realizar un seguimiento del cumplimiento de la misma y de la mejoría sintomática.
Adicionalmente la supresión de fármacos sedantes o miorrelajantes, la ingesta de alcohol, el habito tabáquico, las comidas copiosas en la noche, ayudan al tratamiento de base. Tratamientos Quirúrgicos: Solo será de elección en aquellos pacientes en los cuales se demuestre que una anormalidad estructural de las vías aérea superiores es la responsable del SAHOS, dado que los resultados terapéuticos del uso de C.P.A.P. son claramente superiores o en algunos pacientes que no toleren este dispositivo (30).
En niños y algunos jóvenes (generalmente no obesos) la hipertrofia amigdalina y/o adenoidea es la causa de SAHOS, en ellos la cirugía (Amigdalectomía sola o mas Adenoidectomia) suele resolver el cuadro en forma definitiva. Sin embargo debe corroborarse la desaparición de los síntomas y de no ser así realizar un nuevo estudio diagnostico a los 30-60 días de realizada la cirugía. Algunos pacientes pueden presentar anomalías nasales (desviaciones del septum, hipertrofia de cornetes, pólipos), cuya resolución quirúrgica favorece el tratamiento con C.P.A.P.
No están indicados procedimientos como la Uvulopalatofaringoplastia, Osteotomía sagital, avance mandibular, Glosectomía y Traqueotomía; dado que no han demostrado ser más y ni siquiera igual de eficaces que la C.P.A.P. y presentan una importante morbilidad (deformaciones faciales, Artrosis de articulación témporo-maxilar, reflujo nasal, infecciones respiratorias) Debe mencionarse que la cirugía sobre la úvula (laser o radiofrecuencia) para el tratamiento del Ronquido Simple puede ser eficaz, pero debe asegurarse que estos pacientes no presente SAHOS mediante el diagnóstico Polisomnogáafico previo a la decisión quirúrgica.
Los Dispositivos Orales (DO), son dispositivos mecánicos que provocan cambios en la morfología de la vía aérea superior mediante el avance de la mandíbula o la retención de la lengua, han demostrado eficacia en disminuir el IPR hasta en un 40% del basal y por su bajo costo y simplicidad podrían ser utilizados en aquellos pacientes que no toleran el C.P.A.P., pero las complicaciones, que incluyen: dolor crónico de la articulación témporo-maxilar, lesiones periodontales, ulceraciones y la necesidad de una adecuada condición basal de las piezas dentarias , hecho poco habitual en la mayoría de pacientes de edad avanzada (grupo mayoritario en el SAHOS) han hecho que sean poco utilizados en la actualidad (31).
Ninguno de los fármacos utilizados en el tratamiento (Teofilina, Acetozolamida, Medroxiprogesterona, Modafinil, Protriptilina y Oxigeno), han demostrado eficacia, excepto en situaciones especiales como en el SAHOS asociado al Hipotiroidismo. Aquí el tratamiento con Levotiroxina, puede ser curativo o bien reducir el IPR en forma significativa. Se requiere corroborar los resultados de este tratamiento farmacológico mediante una nueva Polisomnografia, dado que condiciones clínicas asociadas al Hipotiroidismo como la Obesidad y la configuración del cuello pueden ser factores que determinen la persistencia de SAHOS a pesar de llevar al paciente a una condición hormonal de estabilidad.
Nuevas tratamientos como la estimulación eléctrica de la lengua se hallan aún en fase experimental por lo cual a la pregunta habitual de muchos pacientes: “ Doctor: Hay algo nuevo en el tratamiento del SAOHS”, la respuesta hoy por hoy sigue siendo la misma: C.P.A.P.! Equipos de mejor tecnología, máscaras más cómodas, pero seguramente tendremos a este modo de tratamiento como el de elección por muchos años más.

BIBLIOGRAFIA:

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2. Alvarez-Sala JL, Gonzalez Mangado N. Trastornos Respiratorios del sueño. Neumomadrid 2004. Vol VI, p: 9.
3. Sala N, Nigro C, Guardia S, Smurra M. Consenso Argentino de Trastornos Respiratorios Vinculados al Sueño. Medicina 2001: N° 3. Vol: 61.
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